Desafio antigo das operadoras de saúde e que tem um impacto direto nos reajustes dos planos para os usuários, as fraudes e desperdícios chegam a custar R$34 bilhões em perdas para o setor, segundo dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar. No mercado desde 2017, a healthtech Wellbe atua para mitigar esse problema. Por meio da administração de dados em uma plataforma BI, a startup consegue identificar quais são as principais duplicidades em cobranças e fraudes sofridas por operadoras e, só em 2023, ajudou seus clientes a evitarem um prejuízo de R$500 milhões Em 2024, já foram identificados e evitados R$489 mil em fraudes com o uso da tecnologia da startup.
De acordo com o CEO da Wellbe, Guilhermino Afonso, os principais golpes sofridos por essas instituições são ocultação de condição de saúde preexistente, falsificação de documentos para justificar reembolso e itens cobrados em duplicidade. Em um dos casos mais recentes detectados pela startup, os fraudadores adulteravam documentos de justificativa médica para solicitar reembolso de terapias em série, que supostamente atenderiam a grupos familiares específicos em datas que incluíam finais de semana e feriados. Agora, a operadora busca o ressarcimento dos valores identificados, que estão na casa dos R$292 mil.
“Nós também percebemos que havia um fracionamento das notas fiscais entre esse grupo, o que indicou uma fraude nos valores que deveriam ser cobrados apenas para um único beneficiário. Graças às análises desses reembolsos, a operadora conseguiu apurar as solicitações e detectar que havia um uso indevido do plano”, conta Guilhermino.
“Outro caso que mapeamos por aqui são os de duplicidade na cobrança. Situações em que consultas e exames são cobrados no mesmo dia, para o mesmo beneficiário e no mesmo prestador”.
A líder de Gestão em Saúde na Wellbe, Ana Luisa Gomes, explica que a detecção dessas fraudes é essencial pois elas impactam diretamente na margem das operadoras.
“As fraudes aumentam o custo assistencial das operadoras, que, nos momentos de reajuste, irão repassar esse prejuízo para os seus clientes, já que os planos funcionam por meio do mutualismo. Como consequência, pode haver uma diminuição no número de clientes atendidos, por falta de condições financeiras para pagar o plano de saúde”, explica a especialista.
O reajuste dos planos coletivos tem sido assunto recorrente esse ano. Representante de 85% dos contratos de planos de saúde no Brasil, os planos coletivos devem ter um reajuste de, em média, 20%.
“O bom funcionamento dos planos de saúde interessa a todos pois reforça a sustentabilidade do setor de saúde como um todo. É claro que o ideal é que os beneficiários usem os serviços corretamente, mas as operadoras precisam estar preparadas para se blindar de possíveis golpes”, argumenta Ana.
Guilhermino Afonso complementa que essa necessidade tem se refletido na adesão aos serviços da Wellbe.
“As operadoras estão cada vez mais investindo em modelagem de dados e tecnologia para detecção de fraudes, especialidade da Wellbe. Com a ferramenta, é possível entender onde as fraudes estão ocorrendo e propor soluções para evitá-las, seja alterando e aperfeiçoando um processo ou descredenciando um prestador da rede, por exemplo. A visão sobre o funcionamento dos negócios se torna mais segura e a tomada de decisões é mais acertada”, finaliza o CEO.
